"> 记者冷翠华

近期，多地城市定制型商业医疗保险（又称“惠民保
”）开启新一年度投保窗口。例如 ，5月25日，2026年度上海“沪惠保”启动投保；5月19日
，2026年度武汉“福汉康 ”正式上线；5月9日，2026年度“琴岛e保
”开启投保通道；此外 ，2026年度“深圳惠民保”近日正式上线
。

“惠民保
”是由地方政府相关部门指导
、保险公司商业化运营、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品。整体来看
，本轮新产品呈现保障扩容 、服务升级
、局部收紧的调整特征：一方面拓宽保障边界、加码民生服务，另一方面收紧既往症赔付 、限定高价特药额度 ，通过结构性调整破解行业可持续发展难题 。

受访人士认为
，各地“惠民保 ”的差异化迭代，并非简单收缩保障 ，而是在不涨价
、保普惠的前提下
，通过精细化产品设计优化赔付结构，推动行业从“规模扩张”转向“提质增效、长效运营
”
。

在参保规则与定价层面 ，各地延续普惠底色
，保持低门槛 、稳定价，均面向本地基本医保参保人群 ，不限年龄
、职业、健康状况，带病可保可赔
，最大程度覆盖高龄 、慢病
、既往症等刚需群体。保费方面，多地维持原价不变：“沪惠保”129元/人/年、“深圳惠民保 ”88元/人/年 、“福汉康2026
”保持126元/人/年 。

不过 ，在保障扩容、服务升级的同时
，部分产品收紧赔付规则，也反映出当前“惠民保”面临着高赔付压力
。例如 ，数据显示
，2025保险年度“沪惠保 ”赔付压力显著攀升，叠加渠道
、运营等成本后 ，综合成本率大概率突破100%。为此
，2026版“沪惠保
”通过三项精准规则调整压降风险、缓解赔付压力 。一是将住院自费责任既往症赔付比例由50%降至30%，CAR-T及创新基因治疗既往症赔付比例从100%降至30%；二是严控高价特药赔付风险 ，对9种高额肿瘤 、罕见病特药设置单药年度20万元赔付限额；三是既往症认定扩围
。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《证券日报》记者表示
，本轮调整并非削弱普惠属性，而是进行结构性优化 ，避免产品粗暴涨价或全面压缩责任。在保费固定
、带病可保的核心普惠前提下，通过收紧高风险赔付场景、优待长期健康参保人群
，既能守住民生兜底功能，又能有效控制赔付 ，为项目长效运营留存空间 。

在龙格看来
，“惠民保”要在普惠公益性和商业可持续性之间实现平衡，需从以下三方面入手：一是保费标准从一刀切转向有限差异化定价 ，让健康体缴费更合理；二是保障聚焦大额支出；三是建立动态回溯机制
，每2年到3年基于实际赔付情况优化保障方案
。关键就是要让赔付流向真正需要防止“因病致贫 ”或“因病返贫
”的人群，而不是去补贴高频小额理赔。

在落地层面 ，中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉对《证券日报》记者表示
，要打通医保 、医疗机构
、保险行业数据壁垒，依托统一数据规范实现信息共享 ，运用大数据、AI开展智能核保 、实时风控与理赔核查
，识别过度就医
、虚假理赔行为 。同时，搭建跨部门协同监管机制 ，统一风控与理赔标准，共建风险黑名单体系
，实现行业联防联控；此外，通过前置健康管理服务、常态化健康干预 ，从源头降低参保人群的发病与赔付风险
，推动“惠民保”从被动赔付向主动健康保障转型，真正实现长期稳健 、可持续发展。

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